別記様式第１号（第６条関係）

京極町結婚新生活支援補助金交付申請書

年　　月　　日
　京極町長　　様
住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　京極町結婚新生活支援補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。
記
婚姻日	　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
住居費
（取得）	契約締結年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	契約金額 (Ａ)	 　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　 円	
住居費
（賃借）	契約締結年月日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
		賃料	 （家賃　月額　　　　　　　　　　　 　　円
 －住宅手当  月額                        　 円）
 ×　　　か月　＝                         　円	
		敷金	 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　円	
		礼金	 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　円	
		共益費	  　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 円	
		仲介手数料	 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　円	
	小計 (Ｂ)	 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　円 	
引越し	引越しを行った日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	費用 (Ｃ)	 　　 　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　円	
リフォーム	リフォームを行った日	　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
	費用 (Ｄ)	 　　 　　　　　　　　　　　　　　 　 　　　円	
合計 (Ａ)＋(Ｂ)＋(Ｃ)＋(Ｄ)
（千円未満切り捨て）
（上限60万円・上限30万円）	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助期間	　　　　　年　　　 月　～　　　　　年 　　　月
　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　か月）	

添付書類	□　婚姻後の戸籍謄本又は婚姻届受理証明書
□　住民票謄本
□　所得証明書
□　貸与型奨学金の返還額がわかる書類
□　売買契約書、工事請負契約書等の写し及び領収書
□　賃貸借契約書の写し及び領収書
□　住宅手当支給証明書（給与所得者全員分）
□　引越費用に係る領収書
□　リフォームに係る工事請負契約書又は請書及び領収書
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
同意及び
確認事項	□　私（申請者）及び配偶者は、本申請の審査を受けるに当たり、京極町が住民登録状況、所得情報、町税等の納付状況を調査することに同意します。	
	□　私（申請者）及び配偶者は、京極町に定住する意思があります。	
	□　私（申請者）及び配偶者は、他の公的制度による住居費の補助は受けていません。	
	□　私（申請者）及び配偶者は、過去にこの制度に基づく補助金は受けていません。	
	□　私（申請者）及び配偶者は、京極町暴力団排除条例第２条第１号に規定する暴力団、同条第２号に規定する暴力団員又は同条第３号に規定する暴力団関係事業者ではありません。	
	
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

配偶者氏名